Feststellungsblatt

Vorname:                                                       Tel.:
Name:
Str.:
Plz. / Ort:
Geb.:                                                            			Datum:

Hiermit bestätige ich, daß ich aufgefordert worden bin, vor und nach jedem Termin einen Arzt aufzusuchen und vom Arzt verordnete Medikamente und Therapien nicht abzusetzen. Ich weiß, dass ich hier keine Behandlung erhalte, die einer medizinischen Behandlung gleichzusetzen ist. Vielmehr handelt es sich um eine Hilfestellung zur Aktivierung meiner Selbstheilungskräfte im Sinne einer rituellen Handlung (Handauflegen etc.). Eine Heilung wurde mir nicht versprochen. Eine Diagnose im medizinischen Sinne wird nicht gestellt.

Unterschrift: 

An welcher Krankheit leiden Sie?
(Sofern eine Diagnose vom Arzt besteht.)

Seit wann ca.:

Gab es dieselbe oder ähnliche Krankheiten in ihrer Familie 
Ja/Nein

Bei wem?

Bitte schildern Sie möglichst genau ihre Erkrankung und wie sie sich bemerkbar macht:

Beratungstermin am: 

Notizen: